根据《关于开展2020年度自治区医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》文件要求，我局高度重视，积极安排部署，现就我市医保系统行建设有关情况自查报告如下：
一、统一思想，加强组织领导。
我局自高度重视窗口单位的行风建设工作，成立了以书记为组长、局长、副局长为副组长、相关科室负责人为成员的窗口单位行风建设专项治理活动工作领导小组，主要负责窗口单位行风建设工作的组织领导、管理协调、研究分析和督促落实。召开了行风建设活动专题研究会，认真讨论研究了行风建设活动的总体思路、工作方案及具体措施，研究制定了实施方案，切实做到了行风建设工作和业务工作同研究、同部署、同考核，全面改进工作行风、提升服务质量，认真贯彻落实中央“八项规定”，深入开展“门难进、脸难看、事难办”专项整治行动，通过不断完善各项规章制度，强化执行力建设，促进机关效能的提升，进一步调动了广大干部职工工作积极性，有力地推动各项工作的顺利开展，也赢得了广大群众的认可。
二、行风建设开展的总体情况
（一）加强医保便民服务，
1、新冠肺炎医疗费用结算情况
根据《关于切实做好疫情防控期间医疗保险经办服务工作的通知》，我局严格按照自治州疫情防控工作部署，做好医疗机构待遇审核和基金拨付工作，减轻医药机构资金垫付压力。因我市未发生新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用，所以不存在未按要求进行新冠肺炎费用不及时结算情况。
2、医保政策宣传情况
市医疗保障局通过库尔勒零距离、库尔勒我的家、文明梨城大家谈等微信公众平台进行广泛宣传。对乡镇（场）街道、村包联干部或集中或点对点进行了政策和实际操作培训，以QQ群、微信方式发布工作提示进行答疑解问，并统一印刷了X份宣传资料，下发至X个行政村包联领导手中。在全市二级医院、一级乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构显要位置公示健康扶贫政策，让老百姓及时掌握各项惠民政策，现场对老百姓用最通俗的语言讲解医保政策，在走访中发现问题立行整改，现场不能整改的问题，建立台账并进行跟踪销号。通过一系列措施全面宣传医疗保障惠民政策，营造良好宣传氛围。
3、政府信息公开情况
通过制定统一规范的咨询、解答、受理、办理等服务标准，规范服务行为，提高服务质量。一是对医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，在政务网公布X项网上办理事项，大大方便了参保群众医疗保险经办需求。二是优化服务流程，按照“放管服”工作要求，进一步精简办事程序、减少办事环节、缩短办理时限，创新医保服务经办方式，积极推行网上办、掌上办、电话办、邮寄办，大力推行医保业务网上经办，强力推进“一窗口受理、一站式服务”模式，全面落实“一次性办结，最后跑一次”要求，实现“群众少走路、数据多跑腿”，对办事群众热情接待，为广大参保人员提供更便捷、更快捷的服务。
4、落实信息化重点工作
组织全市定点医疗机构、定点药店银行合作单位召开专题现场会方式开展医保电子凭证激活工作。通过“xx零距离”、微信公众号、公交车和出租车等平台以及在定点医疗机构、定点药店摆放宣传单等方式扩大宣传覆盖面，提高群众知晓率。目前市属X家定点医疗机构（门诊和住院结算可以用）、X家街道社区卫生服务中心、X家社区卫生服务站、X家定点零售药店可以正常使用医保电子凭证看买药、看看病。截至9月30日，我市医保电子凭证激活人数为xx人，激活率为XX%。
5、治理高值耗材
巴州城镇职工、城乡居民医疗保险按照“统一标准、统一运行、风险调剂”原则实行州级统筹，故高值耗材集中采购工作由巴州医保局实行统一组织和监管。
6、稳步推进异地就医直接结算工作
按照自治区、州医保局关于异地就医工作的总体部署，我局进一步强化组织领导，加强沟通协调，进一步健全和完善异地就医各项制度和经办流程。
（1）简化备案手续、优化备案流程，参保患者可通过在窗口现场备案管理的基础上，通过电话、微信小程序、手机APP下载国家医保服务平台、新疆医保服务平台在线申请，备案成功后，可持医保卡或医保电子凭证实现异地即时结算服务。
（2）参保人异地就医，因其他原因未进行结算的，返回我市后携带发票、清单、疾病诊断证明书在所属地医保经办机构进行申请手工报销，自递交资料申请之日起XX个工作日内完成结算工作。
目前我市与全国XX个省XX%以上三级定点医院、XX%以上二级定点医院、XX%以上其他定点医院接入国家异地就医结算系统。1-9月，共有X人次享受州域外异地就医即时结算，职工医保基金支付X万元，大额支出X万元；居医保基金支出X万元。
7、实施“好差评”，提高工作效率
为转变工作行风和提高工作效率，促进医保各项工作有新起色、上新水平，我局根据市党委组织部要求，对所有干部职工进行每季度考核一次，各科室负责人量化科室工作人员的工作量，从行风建设、考勤制度、业务工作、共性指标、服务水平、工作能力等方面每季度进行一次考核，考核与绩效直接挂钩,通过考核，充分调动广大干部职工的工作积极性，从而促进各项工作的开展。
8、打击欺保骗保，强化医保基金监管
联合市卫健委、市场监管局进行专项治理现场检查。截至目前检查覆盖率为X%。加强监督管理，重点整治定点医疗机构、定点零售药店违规套取、骗取医保基金的问题。2020年1-9月，我局共查处违规医药机构X家，涉及拒付违规费用X万元。
9、全面梳理政务服务事项。
根据法律法规规定，结合编制权力清单、规范政务服务行为等相关工作，对我市医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定库尔勒市医疗保障政务服务事项清单和《服务指南》，并上报市政府、党委编办备案。
10、集中整治医疗保障领域损害群众利益问题
开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过海报、折页、宣传栏、情景短片等,运用群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式,本次宣传活动共计印发海报X张,宣传折页X份,制作宣传栏X版,横幅X条,通过LED显示屏和电视播放宣传标语XX次、播放宣传视屏X次，微信公众号宣传X次，公交车多媒体播放X个月，并向各定点医药机构发放海报和宣传折页,海报张贴率达X%。并配合州医疗保障局邀请自治区第三方检查组开展对我市定点医疗机构打击欺诈骗保、维护基金安全专项治理现场检查工作，截止目前，共计检查X家定点医疗机构、X家定点零售药店。涉及违规费用共计：X元，其中库尔勒市第一人民医院涉及违规费用X元；哈拉玉宫乡卫生院涉及违规费用X元；红十字仁爱妇产医院涉及违规费用X元。违规费用追缴工作正在进行中。
（二）抓医疗保障政策落实，保障参保群众切身利益。
11、全力做好脱贫攻坚保障工作。
库尔勒市累计实现建档立卡贫困 ……此处隐藏8712个字……p>一是正确把握舆论导向，积极回应社会关切，及时处理社会反映的医疗保障服务中存在的突出问题和舆情，有效化解社会矛盾纠纷。2019年共办理书记信箱2件、市长信箱3件，处理自治区党委第四巡视组移交信访件1件，12345热线13件，信访转办件1件。二是加大宣传力度，及时总结我局加强行风建设的有效做法。截止目前，共上报信息70篇，其中被各类媒体采纳30篇。三是加强监督检查，按照行风建设实施方案要求，将督促检查贯穿行风评议的全过程，加强专项检查与经常检查相结合，明查与暗访相结合，不断加强医疗保障领域内行风建设的监督检查，年度内没有因工作人员作风等问题发生投诉举报现象。
二、存在的主要问题
一是经办服务能力还需提升，在统筹推进医疗保障事业科学发展上办法不多，思路不宽。
二是干部综合素质能力有待提高。医疗卫生专业人才缺乏，业务人员对政策法规、理论知识、业务知识的学习还有待加强，工作质量和服务水平与新时代医疗保障系统发展的需要相比还有差距。
三是宣传和监督工作有待进一步提高。目前，市局虽然开通了微信公众号、快手账号等，但是宣传的力度不够，网上宣传率和推广率明显不足，接受群众监督的渠道和方式有局限性。
三、下一步工作思路
下一步，我局将在落实好现行政策的基础上，按照职责分工和任务要求，切实改进作风，推进医疗保障系统行风建设工作，提高群众满意度。
一是在自治区的统一安排下，积极推广预约服务、延时服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。
二是加强信息化建设，推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工（零星）医疗费用报销网上办理。
三是积极推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续网上办理。
四是探索建立医疗保障服务评价制度，强化评价结果运用。
五是加强对干部的医疗保障法律法规和政策规定等专业知识的培训学习，引进医疗卫生专业人才，适应做好新形势下医疗保障工作的需要。
六是加大宣传引导力度，充分运好微信公众号等新兴媒介，以群众喜闻乐见的方式宣传，吸引群众的关注和监督。
中卫市医疗保障局
医疗保障局行风建设自查报告4一、加强组织领导
为确保法治政府建设工作取得实效，我局领导高度重视。成立市医保局法治政府建设工作领导小组，由局长担任组长、分管领导任副组长、各科室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、各科室负责人共同研究、做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。
二、强化法制教育和培训
认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组中心学习组、“主题党日+”等活动，并借助湖北省国家工作人员学法用法及考试平台学法，下发通知要求全体人员登陆湖北省国家工作人员学法用法及考试平台学法，网上学法达到规定学时。落实全局集中学习法律法规制度，做到全局系统每个科室、单位都有普法学习材料。在局门户网站上开设了“政策解读”专栏，全方位营造出浓厚的遵法、学法、守法、用法氛围。
三、完善重大执法决定法制审核制度
单位挂牌组建之初，我们即从法治入手，以《社会保险法》为基础，依托医保定点协议管理，牢固树立法治思维，在市司法局的指导把关下，在全省率先出台了《咸宁市医疗保障局规范医疗保障基金监管行政处罚程序暂行规定》、《咸宁市医疗保障局行政处罚文书27类格式范本》等多个配套文件，对医疗保障基金监管协议违约及行政处罚的具体办案程序进行明确规定，坚持行政执法全过程记录，确保执法程序公平、合法、高效。《暂行规定》的出台得到了省医保局领导的高度评价，并作为示范文本在全省范围推广。
同时，为确保重大执法决定法制审核到位，我局也在全省率先出台了《咸宁市医疗保障局案件审理委员会工作规则》，创建由案审会委员、医学领域专家、法律顾问组成的公开讨论、共同把关、集体决策的案审会机制，对涉嫌严重违约和复杂疑难案件进行集中合议，并最终形成高效规范统一、经得住历史和法律检验的案卷归档体系，有效避免处罚失当、自由裁量随意等监管风险，切实做到监管不越位、不错位、不失位，逐步完善法治高效、干净担当的医保基金长效监管机制。
四、营造公开透明的行政执法环境
根据国务院《政府信息公开条例》的要求，进一步规范了信息公开工作流程，通过官方网站集中公示所有行政处罚案件信息，并积极探索医保诚信体系建设。主动、经常性通过媒体公布行政处罚案件的典型案例。
组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，集中对医疗机构、药店、社会组织开展宣讲教育，张贴宣传海报、印发宣传折页，并借助媒体、医疗机构广泛宣传，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
今年以来，我局共举办各类宣传活动10余次，张贴宣传海报、印发宣传折页3万余份，共通过媒体对10余起欺诈骗保典型案例进行曝光，部分报道被人民网、荆楚网、湖北电视台、湖北日报等主流媒体刊载引用。
五、完善权力清单及监管机制
为规范执法行为，我局制定了一系列行之有效的保障措施：一是进一步梳理权力清单，依据相关法律法规及各级政府的文件精神，将每一项行政权力落实到工作岗位，到人头，并明确各权力的责任，制定责任清单;二是加强监督。内部监督方面，按照我局工作实际，完善执法方面各项制度，定期清理行政权力;外部监督方面，建立行政执法投诉举报登记台账，完善上级转办、本级受理投诉举报案件机制等，接受社会各界监督。
全面推行“双随机一公开”监管，推进跨部门联合监管和“互联网+监管” 工作。推进以随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的“双随机一公开”工作，成立了领导小组，印发了实施方案，引入“平安智慧医保”等医疗保险风险控制第三方评鉴项目，通过大数据监控手段，综合设置17个监控主题和146个监控项目及数千个指标，对全市1787余家医保两定服务机构、2532名医保服务医师（药师）、220余万参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析，实行全过程、网络化、不间断的事前事中事后全流程监控，实时扫描就医诊疗信息，精准锁定违规问题线索。将违法违规机构和个人信息对接信用中国信息系统，使其一处违法、处处受限，受到多部门联合惩戒。
六、下一步工作计划
今年，在上级部门的指导下，我局在法治政府建设方面做了大量工作，取得了一定成绩，但距离上级的要求还有一定差距，如法治意识有待进一步提高，法规工作人员力量有待加强等。下一步，我局将进一步加快依法行政工作，加大督查力度，加强责任追求，全面完成法治政府建设的各项工作任务。大力推动法治宣传教育，全面启动实施普法工作，提高普法宣传频次，扩大普法范围。进一步梳理清理行政审批事项，简化办事程序，提高办事效率，完善窗口服务制度，真正做到为民、便民、利民。按照上级部门的具体要求做好建筑执法信息报送工作，通过政府网站，及时向社会公开各项执法工作。
